BULLETIN D'ADHESION A L’AAMM
ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
Nom Prénom
Fonction
Adresse
Pays Ville
Phones
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Je soutiens votre aide aux côtés des malades et des handicapés.
Je soutiens votre lutte contre les prix chers des soins et des médicaments,
et pour leur disponibilité déchargée de toutes les contraintes et taxes indirectes au Maroc.
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* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc »
et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Honoraire, 2 Donateur, 3 Actif,
4 Correspondant régional, 5 à l’Etranger, 6 Conseiller
7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :
Il est myasthénique : Oui. Non, il est porteur d'une autre déficience :
8 Je suis moi-même atteint d'une myasthénie ou d’une autre myopathie
ou maladie rare depuis 19... , 20... et suivi par le Dr ....à.... téléphone .....
* Je retiens l’adresse du forum et les téléphones de secours : voir en plus bas
* Je vous adresse à titre de participation, d’aide, de donation ou de soutien :
1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N° de carte d'identité :
* Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : .............dirhams, euros
* Ma société .............vous propose une aide ou un soutien consistant en
* Je vous promets une aide de
* J'en parlerai au responsable, M : Phonez SVP au 0661252005, si c'est confidentiel
* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :
* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d'agir vite :
* Je vous rapporte le problème suivant, et je fais une lettre détaillée.....
Date
Signature
FORUM : http://myasthenie.com
Boîte email : aamm25@gmail.com
BULLETIN A ADRESSER AU PRESIDENT DE L’AAMM,
LE DOCTEUR MY AHMED IDRISSI
112, AVE MED DIOURI, KENITRA, MAROC,
TEL-FAX : 0537376330
ASSISTANCE: 0661 25 2005
