My Ahmed
Médecin et Administrateur du Forum
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Quelle est ta Maladie ?: Médecin
Date d'inscription: 28/07/2005
 | | Sujet: Adhésion à l'association des Myasthéniques AAMM Lun 17 Déc 2007 - 23:40 | |
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BULLETIN D'ADHESION ( à imprimer et adresser )
A L'ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
Nom .Prénoms
Fonction . Adresse
Pays .Ville .Phone
* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Fondateur 2 Honoraire 3 Donateur 4 Actif
5 Correspondant Régional , à : Etranger, à : 6 Conseiller
7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :
Il est myasthénique : oui , non . Il est porteur d'une autre déficience :
8 Je suis moi-même atteint d'une myasthénie ou d’une autre myopathie :
depuis 19.... , 200... et suivi par le Dr .... à ...
* Je vous adresse :
1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N° de carte d'identité :
* Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : ......dirhams,euros,
* Ma société vous propose une aide ou un soutien consistant en ....
* Je vous promets une aide de ....
* J'en parlerai au responsable, M : Phonez SVP au 0661252005, si c'est confidentiel
* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :
* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d' agir :
* Je vous rapporte le problème suivant :
Date
Signature
A ADRESSER A L’AAMM, AU : DR MY AHMED IDRISSI
112, AVE MED DIOURI, KENITRA, MAROC,
TEL-FAX : 00212-0-537376330
ASSISTANCE 00212-0-661 25 2005 ,
aamm25@gmail.com
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