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 RHUMATISMES

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My Ahmed
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Quelle est ta Maladie ? : Médecin
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MessageSujet: RHUMATISMES   Mar 18 Juil 2017 - 23:42

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La POLYARTHRITE RHUMATOIDE

1. LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
• La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire fréquent et invalidant de l'adulte jeune. C'est une maladie hétérogène par sa sévérité, responsable dans 10% des cas environ de formes particulièrement sévères.
• C'est une maladie articulaire pouvant se compliquer de nombreuses atteintes viscérales dont le diagnostic repose principalement sur des données cliniques.
• Un diagnostic précoce est aujourd'hui indispensable car le pronostic dépend de la précocité de la mise en route d'un traitement de fond adapté.
• La prise en charge thérapeutique repose une stratégie adaptée à chaque cas et nécessite une action concertée entre médecin généraliste et médecins spécialistes.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il s'agit d'une maladie inflammatoire de l'ensemble du tissu conjonctif à prédominance synoviale dont la pathogénie est mal élucidée. C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, acromélique, destructeur, déformant et invalidant. Son expression clinique est polymorphe, pouvant associer de façon diverse des signes articulaires et des signes extra-articulaires (maladie systémique), à des stades différents de la maladie. Elle concerne préférentiellement la femme jeune.

2. EPIDEMIOLOGIE
Décrite pour la première fois en 1800 par Landré-Beauvais, la PR semble être en Europe une maladie récente. La PR pourrait être issue du continent américain où des restes osseux datant de plus de 6000 ans, retrouvés en plusieurs sites le long du Mississipi, porteraient les traces de la maladie. Son arrivée en Europe serait consécutive aux grands voyages à travers l'Atlantique faisant suite à la découverte du “Nouveau Monde”. Actuellement, la PR est diagnostiquée dans tous les pays.

Sa prévalence en Europe est estimée entre 0,5 et 1% de la population générale. Elle est 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

L'incidence de la maladie (taux de nouveau cas survenant dans une population donnée sur une période de temps définie) est évaluée en France autour de 0,01%. Elle augmente avec l'âge jusqu'à 60 ans avec un pic de fréquence maximum entre 40 et 50 ans. Mais elle peut aussi débuter chez le sujet âgé ou chez l'enfant.

Le risque de survenue d'une PR est évalué 2 à 3 fois plus élevée dans la descendance d'un patient atteint de la maladie mais la PR n'est pas une maladie génétiquement transmissible.

La PR pose un véritable problème de santé publique. Plus de la moitié des malades vont être obligés d'arrêter leur activité professionnelle moins de 5 ans après le début de la maladie et dans 10% des cas, la PR engendre une invalidité grave en moins de 2 ans. La durée de vie des malades atteints est en moyenne réduite de 5 ans.

3. MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
3.1 - Facteurs de risques :
La PR est une maladie polyfactorielle associant un terrain génétique de susceptibilité et des éléments extérieurs intervenant dans le déclenchement de la maladie :

• le terrain génétique est surtout connu au travers des antigènes d'histocompatibilité portés par les patients. Prés de 90% des patients atteints de PR sont porteurs des antigène HLA DR4 (60%) ou DR1 (30%). Il s'agit d'antigène HLA de classe II qui participent à la réaction immune en possédant une fonction de présentation des antigènes aux lymphocytes T. D'autres éléments génétiques de susceptibilité sont probables mais non identifiés.

• Certaines conditions influencent la prédisposition et le déclenchement de la maladie :
- rôle des facteurs hormonaux : 4 femmes pour 1 homme.
- rôle du système nerveux : il faut noter la fréquence du début de la PR aprés un choc psycho-affectif (accident, deuil…), ceux-ci pouvant intervenir dans le déclenchement de poussées évolutives de la maladie.
- rôle des infections, par stimulation du système immunitaire. De nombreuses infections ont été évoquées comme pouvant être à l'origine de la PR : infection à EBV, mycoplasmes, tuberculose, parvovirus, rétrovirus… A ce jour, aucun agent infectieux n'a formellement été identifié comme pouvant être à l'origine de la maladie.

3.2 - Mécanismes lésionnels :

Ils sont trés incomplètement connus. L'atteinte est celle de la membrane synoviale, réalisant une synovite. Cette synovite va aboutir à des lésions du cartilage (et donc de la fonction articulaire) et des tendons. Ces lésions sont irréversibles d'où l'importance d'agir tôt dans le cours de la maladie. La synovite rhumatoïde et ses conséquences destructrices découlent de 4 types de mécanismes :
• mécanismes enzymatiques non spécifiques par production en large quantité d'enzymes protéolytiques (métalloprotéases dont les collagénases) qui dégradent le cartilage.
• mécanismes immunologiques à médiation humorale avec la production de facteurs rhumatoïdes, immunoglobulines anti-IgG.
• mécanismes immunologiques à médiation cellulaire avec une hyper-activité des lymphocytes T CD4+ (inducteurs) dans la membrane synoviale.
• mécanismes faisant intervenir diverses interleukines, en particulier IL1, TNF ? et IL6 par leurs actions sur l'inflammation et la production d'enzymes protéolytiques (collagénases, stromélysines), IL8 par son action sur les polynucléaires neutrophiles. Par ailleurs, la production d'IL2, d'IL4 et de ? Interféron est anormalement basse au cours de la maladie.

Ces données physiopathologiques essayent d'expliquer les mécanismes de la maladie pour proposer des approches thérapeutiques nouvelles mais ne sont pour l'instant utiles ni au diagnostic ni au suivi de ces malades.



4. CLINIQUE
4.1 - LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES :
La PR est un rhumatisme inflammatoire de la femme jeune, réalisant une atteinte acromélique à tendance symétrique, évoluant par poussées, permettant de décrire des formes de début, des formes avérées et des formes anciennes et séquellaires.

4.1.1 - La PR au début :
4.1.1.1 - signes cliniques :
• dans sa forme typique, c'est une polyarthrite acromélique touchant les mains et les pieds, mais respectant les articulations inter-phalangiennes distales (IPD). Elle a une nette tendance à la symétrie.

Les douleurs siègent aux poignets, aux métacarpo-phalangiennes (MCP) et aux interphalangiennes proximales (IPP) mais aussi aux avant-pieds où elles prédominent aux métatarsophalangiennes (MTP). Ces douleurs ont un caractère inflammatoire, avec recrudescence dans la deuxième moitié de la nuit. Elles s'accompagnent d'un enraidissement matinal plus ou moins prolongé. L'arthrite des IPP cause un gonflement des doigts en fuseau. Aux mains, l'atteinte prédomine souvent aux 2° et 3° MCP, aux pieds aux 4° et 5° MTP.

Aux arthrites sont souvent associées des ténosynovites des tendons extenseurs, du tendon du cubital postérieur ou des fléchisseurs des doigts, des tendons des péroniers, du jambier antérieur ou postérieur. Ces ténosynovites peuvent être inaugurales et responsables de syndromes canalaires : syndrome du canal carpien ou du tunnel tarsien.

• Moins typiques sont les formes :

- polyarthralgiques pures, tenaces, acroméliques avec enraidissement matinal mais sans gonflement articulaire.

- les formes oligoarthritiques ou monoarthritiques, en particulier du genou.

- les formes à début rhizomélique, plus fréquentes chez le sujet agé, avec douleurs de type inflammatoires, prédominant aux épaules, posant le problème du diagnostic différentiel avec une PPR (pseudo polyarthrite rhizomélique).

4.1.1.2 - signes radiologiques :
Trois clichés radiographiques sont utiles à ce stade de début : les mains de face, les avant-pieds de face et le bassin. Les radiographies à ce stade sont normales ou tout au plus montrent une déminéralisation épiphysaire en bande. La radiographie des avant-pieds montrent parfois précocément une érosion de la tête du 5° métatarsien. La radiographie du bassin, par la normalité des articulations sacro-iliaques, élimine le diagnostic de spondylarhrite ankylosante.



4.1.1.3 - signes biologiques :
C'est à ce stade de début que le bilan biologique est le plus important. Il devra parfois savoir être répété. Son but est :
• confirmer un diagnostic de PR, déjà évoqué sur les données de l'examen clinique.
• éliminer d'autres étiologies de rhumatisme inflammatoire.
• évaluer l'évolutivité et rechercher des éléments du pronostic.

Au début, il existe dans 80% des cas un syndrome inflammatoire non spécifique. Les facteurs rhumatoïdes peuvent être présents de façon précoce. Ces signes biologiques seront décrits au chapître suivant.

4.1.2 - La PR à un stade avéré :
C'est à ce stade que la synovite rhumatoïde est histologiquement caractéristique avec :
-une multiplication et une hypertrophie des villosités synoviales
- une multiplication des cellules bordantes (synoviocytes)
- des dépôts de fibrine en surface
- une nécrose fibrinoïde en profondeur
- des infiltrats lymphoplasmocytaires prenant une organisation nodulaire, à la manière d'un organe lymphoïde.

Le manque de spécificité de ces signes ne permet malheureusement pas de faire de l'examen histologique un élément diagnostique certain.



4.1.2.1 - signes cliniques :
C'est le stade où coexistent des signes inflammatoires (arthrites et ténosynovites) et des déformations articulaires. Les mains sont touchées dans 90% des cas.
• Atteinte des doigts. Ils sont le siège de déformations qui sont caractéristiques de la maladie:
- coup de vent cubital
- tuméfaction des 2° et 3° MCP
- déformation en col de cygne (hyper-extension de l'IPP et flexion de l'IPD)
en boutonnière (flexion de l'IPP et hyper-extension de l'IPD)
ou en maillet (chute en flexion de la dernière phalange)
- pouce en Z. Il est important d'évaluer la qualité de la pince pollicidigitale (opposition du pouce aux autres doigts).
- atrophie des muscles inter-osseux.
• Atteinte du poignet. Les lésions articulaires sont responsables d'une subluxation ventrale du carpe, une inclinaison radiale et surtout une luxation de la styloïde cubitale, à l'origine d'un signe de la touche de piano, pouvant se compliquer d'une rupture des extenseurs des 4° et 5° doigts. Les ténosynovites sont fréquentes. L'atteinte des tendons fléchisseurs réalise une tuméfaction de la paume, parfois responsable d'un syndrome du canal carpien.
• Atteinte des avant-pieds. Elle est tout aussi fréquente que celle de la main. Elle est souvent plus précoce. Il peut s'agir d'une déformation du gros orteil en hallux valgus, du 5° orteil en quintus varus avec avant-pied triangulaire. Les orteils peuvent être déformés avec un coup de vent péronier ou des orteils en griffe, à l'origine de durillons ulcérés par un conflit pied-chaussure.
• Atteinte de l'arrière-pied. L'atteinte de la voute plantaire est responsable d'un pied plat valgus "inflammatoire". Une arthrite peut toucher l'articulation tibio-tarsienne, l'articulation sous-astragalienne ou l'ensemble des articulations du tarse. Les ténosynovites du jambier postérieur, des péroniers latéraux ou du jambier antérieur sont fréquentes.
• Atteinte du genou. L'atteinte est souvent précoce, de type hydarthrodiale (avec épanchement). L'épanchement doit être ponctionné, permettant une analyse du liquide articulaire. L'hydarthrose peut se compliquer d'un kyste poplité, à l'origine de douleurs postérieures ou d'un tableau de pseudo-phlébite par compression des éléments vasculaires du creux poplité. La déformation peut se faire en flexum, à l'origine d'un retentissement fonctionnel trés invalidant.
• Atteinte de la hanche. Elle est habituellement tardive et peu fréquente au cours de l'évolution de la maladie. Elle réalise une coxite déminéralisante avec pincement articulaire homogène et évolue vers la protrusion acétabulaire. Elle est source d'un handicap majeur.
• Atteinte de l'épaule. Elle est fréquente et parfois inaugurale. Elle débute souvent par une bursite sous-acromio-deltoïdienne puis s'étend à la cavité articulaire. Douloureuse, elle est responsable d'une limitation précoce des amplitudes articulaires. L'examen radiologique dépiste précocément la déminéralisation épiphysaire et une ulcération du sulcus, à la partie supérieure de la jonction tête-col.
• Atteinte du coude. Fréquente, elle se traduit par une perte de l'extension. La synovite doit être recherchée entre l'olécrane et la tête du radius. L'articulation peut être le siège d'un épanchement abondant. Synovite et hydarthrose peuvent être responsables d'une compression neurologique de voisinage : compression du nerf cubital au coude.
• Rachis cervical. L'atteinte de la charnière cervico-occipitale représente la principale localisation rachidienne de la PR. Elle est responsable de cervicalgie d'horaire inflammatoire. La luxation atloïdo-axoïdienne antérieure est liée à la rupture du ligament transverse rétro-odontoïdien. Souvent latente cliniquement, elle peut se compliquer de compression médullaire. Elle doit être recherchée par des radiographies du rachis cervical centrées sur C1-C2, de profil, avec des clichés en position neutre, en flexion et en extension. Ces clichés mettent en évidence le diastasis C1-C2, espace entre le corps de l'atlas et la dent de l'odontoïde, pathologique quand supérieur à 3 mm .
• Atteinte de l'articulation temporo-maxillaire.
• Atteinte de l'articulation sterno-claviculaire.

4.1.2.2 - signes radiologiques :
C'est à ce stade que les signes radiologiques sont les plus caractéristiques. Ils associent :
- une déminéralisation osseuse épiphysaire
- un pincement articulaire global (par atteinte globale du cartilage)
- des érosions osseuses et des géodes sous-chondrales (à la jonction de la membrane synoviale et de l'os par action destructrice du pannus rhumatoïde)
- des déformations articulaires (subluxation et luxation) par atteinte téno-synoviale.

A un stade avancé de destruction, l'interligne articulaire disparaît, l'évolution pouvant se faire vers la synostose (carpite fusionnante, tarsite fusionnante).



4.1.2.3 - signes biologiques :
C'est la période au cours de laquelle sont associés un syndrome inflammatoire et des signes du syndrome dysimmunitaire, dominés par la présence de facteurs rhumatoïdes (+++).

4.1.3 - La PR à un stade séquellaire :
C'est le devenir de la maladie aprés plusieurs années de poussées évolutives.

Les signes histologiques synoviaux perdent leurs caratéristiques : la synoviale devient fibreuse, l'infiltrat lymphoplasmocytaire est minime ou absent. L'histologie n'est plus évocatrice de la maladie rhumatoïde.

Les signes cliniques associent des douleurs inflammatoires et des douleurs mécaniques, secondaires à la destruction articulaire. Les synovites sont plus rares.

Le syndrome biologique inflammatoire est souvent réduit voir absent. La PR est éteinte. Les traitements de fond sont souvent inefficaces à ce stade.

4.2 - LES MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES :
4.2.1 - Les signes généraux :
Ils se voient surtout au début, lors de l'installation de la maladie sur un mode aigu. Ils peuvent ensuite se répéter lors des poussées évolutives. L'asthénie est souvent marquée. Un fébricule est plus rare.

4.2.2 - Les nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes :
Ils représentent la manifestation extra-articulaire la plus fréquente de la maladie (environ 20% des patients). Il s'agit de tuméfactions sous-cutanées fermes, mobiles, arrondies et indolores siégeant électivement à la face postérieure des avant-bras, à la région olécranienne, au dos de la main à proximité des articulations touchées, plus rarement sur les genoux, les tendons d'Achille, le cuir chevelu… Ils peuvent régresser spontanément. Dans les zones exposées aux traumatismes (région olécranienne), ils peuvent s'ulcérer et s'infecter.

Les signes histologiques sont caractéristiques :

- zone centrale de nécrose fibrinoïde

- entourée d'une bordure palissadique d'histiocytes

- et d'un tissu conjonctif infiltré de plasmocytes et de lymphocytes.

Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés sont trés caractéristiques de la PR mais non absolument spécifiques. Ils peuvent se voir au cours d'autres connectivites et même de façon isolée, en l'absence de toute autre maladie (nodulite rhumatoïde).



4.2.3 - Les adénopathies et la splénomégalie :
Les adénopathies sont présentes dans 30% des cas. Elles sont surtout palpées aux aisselles, aux gouttières sus-épitrochléennes et aux aines. Histologiquement, elles correspondent à des adénopathies dysimmunitaires sans aucun signe de malignité (respect des structures ganglionnaires normales).

Une splénomégalie est exceptionnellement rencontrée au cours de la PR. Associée à une leucopénie et à des ulcères de jambe, elle définit alors le syndrome de Felty (rare : moins de 1% de l'ensemble des PR).



4.2.4 - Le syndrome sec :
C'est l'association de la PR à un syndrome de Gougerot-Sjögren qui est dit alors secondaire. La sécheresse oculaire (xérophtalmie) est évaluée par le test de Shirmer et l'examen au Rose Bengale. La sécheresse bucale est appréciée par le test à la compresse. Le diagnostic de Gougerot-Sjögren peut être confirmé par la biopsie des glandes salivaires accessoires.

4.2.5 - Les manifestations pleuro-pulmonaires :
• la pleurésie exsudative (1% des cas) est souvent unilatérale. L'épanchement est rarement trés abondant, se manifestant par une douleur thoracique latérale basse, une toux et une dyspnée. L'épanchement est jaune clair, riche en facteurs rhumatoïdes, pauvre en glucose. La cellularité est variable, souvent entre 1 000 à 5 000 cellules par mm3 (polynucléaires et lymphocytes). Elle guérit le plus souvent en moins de 3 mois, spontanément ou sous l'effet d'un traitement corticoïde.

• La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse représente la manifestation pulmonaire la plus fréquente : 5 à 20% des cas selon les auteurs. La radiographie montre des opacités réticulo-nodulaires. Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent le suivi de cette fibrose. Elles témoignent d'un syndrome restrictif avec diminution de la diffusion de l'oxyde de carbonne. Le lavage broncho-alvéolaire montre une augmentation des cellules : polynucléaires et lymphocytes. La fibrose pulmonaire complique surtout les PR masculines et son pronostic est souvent sévère.

• Les nodules rhumatoïdes peuvent être découverts à la radio dans le parenchyme pulmonaire. Les difficultés diagnostiques avec une pathologie tumorale ou tuberculeuse justifient parfois la réalisation d'une biopsie. Ils sont plus fréquents au cours des PR masculines avec facteurs rhumatoïdes positifs. Associés à une silicose, ils définissent le syndrome de Caplan-Colinet.

4.2.6 - Les manifestations cardiaques :
• la péricardite est habituellement asymptomatique.
• les troubles de la conduction et les lésions valvulaires sont exceptionnelles.

4.2.7 - Les vascularites :
Les manifestations cliniques de vascularite compliquent surtout les PR anciennes, nodulaires, destructrices et masculines. Elles sont habituellement associées à la présence de facteurs rhumatoïdes, à des anticorps anti-nucléaire et à une baisse du complément sérique.

Les signes cliniques sont polymorphes:
• signes cutanés, les plus fréquents: micro-infarctus digitaux, ulcères cutanés, purpura vasculaire, gangrène des doigts et des orteils
• signes neurologiques: polynévrite, multinévrite sensitivo-motrice
• signes musculaires et digestifs
• signes généraux : fièvre, amaigrissement.

4.2.8 - Autres manifestations extra-articulaires :
- syndrome de Raynaud (5 à 10% des cas)
- amylose secondaire : complication tardive des PR trés inflammatoires.
- oculaires : sclérite et scléromalacie perforante (exceptionnelles).

5. BIOLOGIE
5.1 - Le syndrome inflammatoire :
- élévation de la vitesse de sédimentation (examen le moins cher)
- augmentation de la Protéine C-Réactive (examen le plus sensible)
- à l'électrophorèse des protides, augmentation des ? 2-globulines

5.2 - Les anomalies de la numération-formule sanguine :
- Les leucocytes. Ils sont habituellement normaux. Une hyperleucocytose est parfois notée, en particulier lors des poussées évolutives. Une leuconeutropénie traduit soit la présence d'un syndrome de Felty, soit la survenue d'une pathologie iatrogène.

- les plaquettes sont souvent augmentées, en rapport avec le syndrome inflammatoire.

- Les hématies. L'anémie inflammatoire est la manifestation hématologique la plus fréquente. Un fer sérique bas, une augmentation de la ferritine, une diminution de la transferrine et de son coefficient de fixation sont les aspects habituels de l'anémie inflammatoire de la PR. A l'inverse, une ferritine basse et une augmentation de la transferrine signalent la présence d'une anémie ferriprive imposant la recherche d'un saignement digestif, souvent en rapport avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens que reçoivent ces patients.



5.3 - Le syndrome dysimmunitaire :
- augmentation des -globulines de nature polyclonale.

- présence de facteurs rhumatoïdes. Il s'agit d'auto-anticorps anti-IgG. Les facteurs rhumatoïdes de classe IgM sont détectés par des réactions d'agglutination : réaction de Waaler-Rose (positive à partir de 1/64). Le test au latex est moins utilisé du fait de sa faible spécificité. Les techniques ELISA et la néphélémétrie ont permis d'accroître la sensibilité de la recherche des facteurs rhumatoïdes et permettent de détecter d'autres isotypes : IgG anti-IgG, IgA anti-IgA.

Les facteurs rhumatoïdes sont présents dans 70% à 80% des PR. Parfois trouvés dés le début de la maladie, ils peuvent apparaître plus tardivement mais souvent au cours de la première année d'évolution. Ils peuvent se négativer, spontanément ou sous l'effet des thérapeutiques. Ils ne sont pas indispensables au diagnostic. Evocateurs de la maladie dans un contexte de polyarthrite clinique, ils ne sont pas spécifiques de la PR. Ainsi , ils peuvent également être trouvés :

• chez des sujets normaux. La fréquence de la positivité du facteur rhumatoïde chez les sujets sains augmente avec l'âge. Les parents de sujets atteints de PR ont plus souvent des facteurs rhumatoïdes en l'absence de toute pathologie. La présence de facteurs rhumatoïdes n'est pas synonyme de PR.

• au cours de nombreuses autres pathologies auto-immunes. Ainsi, la plupart des syndromes de Gougerôt-Sjögren (95%) ont des réactions positives pour le facteur rhumatoïde. De même au cours du lupus érythématheux disséminé, 20 à 30% des patients environ ont des facteurs rhumatoïdes.

• Certaines gammapathies monoclonales à IgM ont une activité facteur rhumatoïde.

• De nombreuses maladies infectieuses peuvent transitoirement s'accompagner de facteurs rhumatoïdes : maladie d'Osler, bronchites chroniques, tuberculose…

- les anticorps anti-stratum corneum d'œsophage de rat ou anticorps anti-kératines sont des auto-anticorps de connaissance plus récente. Maintenant appelés anticorps antifillagrine, ils reconnaissent des déterminants protéiques citrullinés. Spécifiques de la PR (99%), ils sont trouvés chez 45% à 65% des patients.

- les anticorps anti-nucléaires (ACAN) sont détectés dans 30 à 45% des PR. Ils sont présents à des titres bas à l'exception des PR avec Gougerot-Sjögren secondaire ou avec vascularite au cours desquelles les titres sont plus élevés. Il n'y a pas d'anticorps anti-DNA bicaténaire (ou natif).

- De nombreux autres autoanticorps ont été décrits au cours de la PR sans que leur intérêt réel ait été montré à ce jour : anticorps anti-histones, anticorps anti-Sa, anticorps anti-RA33…

- le complément sérique et ses fractions (C3, C4 et Bf) sont normaux ou augmentés, en rapport avec le syndrome inflammatoire. Un complément sérique diminué chez un patient suivi pour une PR est un argument en faveur d'une vascularite.



5.4 - Le terrain génétique :
Le groupage HLA de classe I (antigènes A et B) et II (antigènes DR et DQ) est inutile pour le diagnostic de PR. Par contre, le diagnostic de PR ayant déjà été porté, la recherche des allèles HLA-DR4 et DR1 peut être utile pour essayer d'évaluer le pronostic. De nombreux travaux ont en effet montré que les formes les plus sévères de la maladie sont associées à ces allèles.



5.5 - L'analyse du liquide synovial :
L'analyse du liquide articulaire apporte toujours des renseignements importants pour le diagnostic. Le liquide articulaire est jaune clair, parfois discrètement trouble. Il est peu visqueux, coule goutte à goutte. Il est de nature inflammatoire : plus de 2 000 cellules par mm3. Plus de 50% des cellules sont des polynucléaires neutrophiles bien qu'un liquide à prédominance lymphocytaire soit possible au stade précoce de l'arthrite. Il est stérile. Il n'est pas trouvé de microcristaux, sauf en cas d'association de chondrocalcinose et de PR. Il ne semble pas exister d'association goutte et PR.

6. EVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
La PR est une maladie hétérogène dont l'évolution et la gravité sont très variables d'un malade à l'autre.



6.1 - Différentes formes évolutives :
• Les formes bénignes représentent 20 à 30% des cas. Elles ne retentissent pratiquement pas sur l'activité quotidienne même au bout de plusieurs années. Elles peuvent s'éteindre spontanément. C'est au cours de ces formes bénignes que les radiographies peuvent rester normales ou montrer des érosions minimes même après plusieurs années d'évolution.

• Les formes sévères (environ 20%) entraînent rapidement (en 2 à 5 ans) des destructions articulaires importantes responsables d'un handicap fonctionnel souvent majeur. C'est au cours de ces formes sévères que se développent souvent les manifestations extra-articulaires dont certaines, comme la vascularite ou certaines localisations viscérales, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

• Les formes intermédiaires sont les plus fréquentes : 50 à 60% des cas. L'évolution se fait de façon progressive, par poussées évolutives inflammatoires entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes. Chaque poussée est à l'origine d'une recrudescence des douleurs articulaires mais aussi des déformations avec installation lentement progressive d'un handicap fonctionnel plus ou moins important.



6.2 - La notion de rémission :
Les rémissions sont possibles, parfois durables, souvent transitoires. Elles peuvent survenir sous l'action des thérapeutiques ou de façon spontanée. Certains critères sont nécessaires pour pouvoir parler de rémission :

• raideur matinale d'une durée inférieure à 15 minutes

• absence d'asthénie

• absence de douleur articulaire à l'interrogatoire

• absence de douleur articulaire lors des mouvements

• absence de gonflement articulaire ou de ténosynovite

• VS < 30 mm à la 1° heure chez la femme, à 20 mm chez l'homme.

Cinq de ces critères doivent être présents pendant au minimum 2 mois consécutifs.



6.3 - Les éléments du pronostic :
La grande hétérogénéité évolutive des PR rend difficile le choix des traitements, surtout au début de l'affection. Il est donc important de pouvoir rapidement évaluer le risque de développer une forme sévère. Ceci a pour objectif d'adapter le traitement aussi précocément que possible. A ce jour, certains éléments sont reconnus comme associés aux formes les plus sévères :

• début aigu, polyarticulaire de la maladie

• atteinte extra-articulaire

• précocité de l'apparition d'érosions osseuses sur les radiographies

• VS et CRP très élevées de façon prolongée

• précocité d'apparition du facteur rhumatoïde

• titre élevé du facteur rhumatoïde

• présence d'anticorps anti-fillagrine

• terrain génétique défini par la présence de HLA DR4

• mauvaise réponse aux traitements de fond

• statut socio-économique défavorisé.

Il sera toujours important d'évaluer ces facteurs du pronostic dès le début de la maladie articulaire.



7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L'American College of Rheumatology a proposé des critères (Tableau I) qui malheureusement ne peuvent pas être considérés comme des critères de diagnostic en raison de leurs performances très moyennes. Ces critères sont essentiellement des critères de classification utiles en particulier pour constituer des séries homogènes de patients dans le cadre d'études.

Le diagnostic différentiel est donc une étape importante et se pose surtout au début de la maladie. Au stade avéré de l'affection, les signes radiologiques sont souvent évocateurs, en particulier par la présence d'érosions articulaires et par la topographie de l'etteinte. Par contre, aux stades de début, que les manifestations soient monoarticulaires ou polyarticulaires, il est important (et parfois difficile) d'éliminer les autres rhumatismes inflammatoires.



7.1 - Les collagènoses :
• la polyarthrite du Lupus Erythémateux Disséminé (LED). La topographie de l'atteinte articulaire est superposable à celle de la PR au début. Mais c'est une polyarthrite non destructrice, associée à des manifestations cutanées et rénales. Le bilan immunologique montre la présence d'ACAN, d'anticorps anti-DNA natif et d'une baisse du complément sérique. Le Waaler-Rose peut être positif au cours du LED.

• Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif se manifeste souvent par des arthralgies, parfois par des arthrites avec facteurs rhumatoïdes positifs mais ne possède pas le caractère destructeur de la PR. Les associations sont fréquentes avec une PR ou autre connectivite. Le tableau clinique est dominé par l'atteinte des glandes exocrines, marqué par l'association xérophtalmie-xérostomie.

• les autres connectivites sont plus rares : connectivite mixte (ou syndrome de Sharp), sclérodermie, Péri-Artérite Noueuse…

7.2 - Les spondylarthropathies :
On regroupe sous ce terme plusieurs maladies avec sérologie rhumatoïde négative et avec atteintes rachidienne et sacro-iliaque fréquentes. Ces rhumatismes peuvent cependant se présenter avec des manifestations acroméliques, souvent oligoarticulaires et asymétriques, imposant de les différencier de la PR , surtout au début.

• le rhumatisme psoriasique. L'atteinte articulaire peut être soit périphérique et distale, asymétrique, touchant les inter-phalangiennes distales, soit rachidienne avec lésions des sacro-iliaques. A l'atteinte articulaire est associée l'atteinte cutanée psoriasique. Le Waaler-Rose est négatif. Le terrain génétique est marqué par la présence des antigènes HLA B27 ou B17 ou B16 (B38 et B39).

• les arthrites réactionnelles dont le diagnostic est facile lorsque le syndrome urétro-conjonctivo-synovial est complet. Ce sont des arthrites survenant dans les suites d'une infection à point de départ génital ou digestif mais sans que l'agent infectieux ne soit retrouvé dans l'articulation. Il s'agit de mécanismes immunologiques arthritogènes propre à certains germes : chlamydia, campylobacter jejuni, yersinia, shigella, salmonella. Le liquide articulaire est stérile. Ces arthrites surviennent préférentiellement chez des sujets HLA B 27 (50%).

• la spondylarthrite ankylosante (SPA) débute rarement par une atteinte périphérique. Il s'agit le plus souvent d'un homme jeune. L'atteinte des articulations périphériques est associée à des rachialgies inflammatoires, à des talalgies et survient sur un terrain génétique HLA B27 (95%). La sérologie rhumatoïde est négative.

• les arthrites des entérocolopathies chroniques : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie de Whipple. L'atteinte est le plus souvent oligoarticulaire ou monoarticulaire. Elle peut être inaugurale et faire découvrir la maladie digestive.



7.3 - Les autres rhumatismes inflammatoires :
Ils surviennent souvent chez des sujets plus agés.

• la chondrocalcinose articulaire peut prendre l'aspect d'une atteinte polyarticulaire et chronique. La recherche de lisérés calciques sur les radiographies et de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial permettent le diagnostic.

• la pseudopolyarthrite rhizomélique est souvent difficile à distinguer au début d'autant que l'on connait la fréquence des formes de début à expression rhizomélique de la PR chez les sujets agés.



8. TRAITEMENT
Il a 2 objectifs :

- calmer les douleurs : c'est le traitement symptomatique.

- bloquer l'évolution de la maladie auto-immune : c'est le traitement de fond. Celui-ci a d'autant plus de chance d'être efficace qu'il est débuté tôt dans le cours de la maladie.

Bases du traitement





8.1– LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES :
8.1.1 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Ils sont indiqués comme traitement symptomatique des douleurs articulaires. Ils se montrent efficaces en quelques jours. Ils ne doivent pas être associés entre eux. Compte tenu de la prise au long cours, les patients sont exposés au risque de complications digestives (voir chapitre sur les AINS).

8.1.2 - Les corticoïdes :
Ils sont indiqués lorsque les AINS sont insuffisants ou en cas de contre-indication digestive. Ils peuvent être utilisés de différentes manières:

- à faible posologie (inférieure à 10 mg/jour) en traitement d'entretien au long cours. La dose minimale efficace est recherchée en adaptant la posologie au mg prés.

- en assaut cortisonique : 240 mg au total, délivrés en 6 jours à dose décroissante en perfusion, utile lors de l'instauration d'un traitement de fond ou pour contrôler une poussée de la maladie (voir chapitre sur la corticothérapie par voie générale).

Les corticoïdes ne constituent pas un traitement de fond; ils ne sont que suspensifs et doivent être utilisés en ayant conscience des possibilités d'effets secondaires (voir chapitre sur la corticothérapie par voie générale). Néanmoins, beaucoup de PR, d'une manière ou d'une autre, à un moment donné de leur maladie, auront besoin de corticoïdes. Il incombe aux médecins de savoir bien les utiliser.



8.1.3 – Les agents biologiques anti-TNF :
Considérés par certains comme un traitement de fond en raison de leur capacité à bloquer la destruction articulaire, les agents biologiques anti-TNF ? possèdent une action suspensive (rechute habituelle de la maladie à l'arrêt du traitement) qui doit les faire classer dans les traitements symptomatiques. Deux molécules sont actuellement disponibles :

• L'etanercept (Enbrel®) est une protéine recombinante reproduisant un dimère du récepteur p75 du TNF ? couplé à un fragment Fc d'immunoglobuline. Il est utilisé par voie sous-cutanée, à raison de 25 mg deux fois par semaine.

• L'infliximab (Rémicade®) est un anticorps monoclonal chimérique homme-souris de spécificité anti-TNF ? . De par sa fraction murine, son utilisation doit être associée à celle du méthotrexate pour limiter les risques de xéno-immunisation. Il est utilisé par voie intraveineuse lente, à la posologie de 3 mg par kg de poids. Un traitement d'attaque comporte 1 injection à J0, J15 et J45. Le relais est pris par un traitement d'entretien à raison d'une injection tous les deux mois.

Les agents biologiques anti-TNF ? exposent les patients à des risques infectieux importants et à la résurgence de pathologies infectieuses. La contre-indication est formelle en cas de pathologie infectieuse active ou chronique, relative en cas d'antécédents de tuberculose. Des antécédents de néoplasie doivent dans l'état des connaissances actuelles faire renoncer à leur prescription.



8.2 - TRAITEMENTS DE FOND :
Les traitements de fond cherchent à obtenir la rémission de la PR. Ils ne sont actifs qu'aprés plusieurs semaines ou mois de traitement et leur efficacité ne peut rarement être jugée avant 2 à 6 mois d'un traitement bien conduit, à posologie correcte. Ils ont tous des effets secondaires, plus ou moins sévères, qui nécessitent un suivi médical régulier. Tolérance et efficacité conditionnent la durée du traitement de fond. Les molécules utilisées dans l'indication du traitement de la PR sont détaillées dans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”.



8.2.1 - Les anti-paludéens de synthèse (APS) :
Ils sont d'une efficacité inconstante. Ils sont surtout prescrits dans des PR bénignes ou lorsqu'il existe une hésitation diagnostique entre polyarthrite rhumatoïde ou polyarthrite lupique.

Le Plaquenil® (sulfate d'hydroxychloroquine) est utilisé à la posologie de 400 mg par jour (2 comprimés). La surveillance est essentiellement oculaire du fait du risque de rétinopathie. Celle-ci est réversible à l'arrêt du traitement. La fréquence de la surveillance est biannuelle.



8.2.2 - Les sels d'or :
Leur efficacité est établie depuis prés de 50 ans.

• Ce sont principalement les sels d'or sous forme injectable: Allochrysine® (aurothiopropanol). Ils sont utilisés par cures et plusieurs schémas posologiques sont possibles. Le plus habituel débute par des injections hebdomadaires, pendant 2 semaines à la dose de 25 mg, puis toutes les semaines à la posologie de 50 mg. La dose cumulative totale est d'environ 1,3 grammes (le double en cg du poids du corps en kg). Un traitement d'entretien est alors entrepris par injections toutes les 2 semaines jusqu'à une dose totale de 2 grammes puis tous les mois sans limitation, maintenu tant qu'ils sont efficaces et bien tolérés. Les effets secondaires sont malheureusement fréquents, dominés par les manifestations allergiques cutanées et les risques de protéinurie (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”)

• Le Ridauran® (auranofin) est la forme orale des sels d'or. Mieux toléré (à l'exception de quelques diarrhées), il semble cependant moins efficace.



8.2.3 - Les dérivés thiols :
• Le Trolovol® (D-pénicillamine) possède une efficacité voisine de celle des sels d'or. La posologie habituelle est de 600 à 900 mg par jour (2 à 3 comprimés) atteinte trés progressivement en 3 mois en fonction de la tolérance. Les effets secondaires sont surtout cutanés et rénaux.

• L'Acadione® (tiopronine) s'avère à peu prés aussi efficace que la D-pénicillamine avec une tolérance qui serait meilleure. La posologie est de 750 à 1500 mg par jour (3 à 6 comprimés).



8.2.4 - La Salazopyrine ® (sulfasalazine) :
La posologie de 2 à 3 grammes par jour (4 à 6 gélules par jour) est obtenue progressivement en 2 mois. Les effets secondaires sont fréquents mais régressent à l'arrêt.

8.2.5 - Le Novatrex® :

Le méthotrexate (Novatrex®) est largement utilisé dans le traitement de fond de la PR à posologie faible : 5 à 25 mg par voie orale, 1 fois par semaine. L'efficacité est souvent obtenue plus rapidement qu'avec les traitements précédents : en 4 à 6 semaines. Les effets secondaires sont également fréquents mais la plupart régresse à l'arrêt ou avec une réduction de la posologie hebdomadaire (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”). La fréquence et la sévérité de certains effets indésirables sont diminuées par la prescription d'acide folique (Speciafoldine) à une posologie équivalente à celle du méthotrexate. L'acide folique est donné en une seule prise hebdomadaire, 48 heures après celle du méthotrexate.

Le Méthotrexate nécessite une surveillance régulière de la NFS et du bilan hépatique. Prescrit chez la femme jeune, il faut y associer une contraception efficace.



8.2.6 – L'Arava® (Léflunomide) :
L'Arava® inhibe la dihydroorotate déhydrogénase, enzyme clé de la synthèse de novo des pyrimidines. Il permet un blocage de la division des cellules T, en particulier des lymphocytes T activés. Son efficacité a été montrée équivalente à celle du méthotrexate ou de la salazopyrine pour le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques et biologiques. Le léflunomide est capable de ralentir les destructions articulaires évaluées sur les radiographies osseuses.

Sa posologie associe une dose de charge de 100 mg par jour pendant 3 jours, suivie d'une dose d'entretien de 20 mg par jour. Elle peut être diminuée à 10 mg par jour en fonction de la tolérance. Son efficacité est plus rapide que celle des autres traitements de fonds, dans un délai moyen de 4 semaines. Ses principaux effets indésirables sont les diarrhées (25% des patients), la cytolyse hépatique (10% des patients), l'hypertension artérielle (5 à 7% des patients). Le Léflunomide est tératogène et impose une contraception efficace.

La surveillance du traitement doit être clinique et biologique. Sa fréquence doit être de une fois tous les 15 jours au cours du premier mois puis une fois par mois. Le bilan biologique doit comporter un hémogramme et un dosage des enzymes hépatiques.



8.2.7 - Le Neoral® (ciclosporine):
Dernier en date des traitements de fond disponibles de la PR , le Neoral® trouve sa place dans la prise en charge des PR sévères. Il est utilisé à posologie croissante, en débutant à 2,5 mg/kg/jour et en augmentant progressivement par paliers de 0,5 mg/kg/jour toutes les 6 semaines en fonction de l'efficacité et de la tolérance. La posologie n'excède jamais 5 mg/kg/jour. La ciclosporine impose une surveillance stricte de la tension artérielle et de la fonction rénale.



8.2.8 - Les immunosuppresseurs :
L'Endoxan® (cyclophosphamide) et l'Imurel® (azathioprine) sont utilisés surtout au cours des PR sévères avec manifestations de vascularite. Les effets secondaires sont ceux des immunosuppresseurs (hématologiques, infectieux, carcinogène) et le risque de cystite hémorragique pour l'Endoxan®.



8.3 - LES TRAITEMENTS LOCAUX :
Ils constituent une part très importante du traitement de la PR. Ils peuvent toujours être mis en œuvre.



8.3.1 - Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes :
Toute articulation qui reste inflammatoire et active malgré le traitement de fond doit faire l'objet d'un traitement local. L'infiltration de corticoïdes est réalisée en première intention. On utilise de préférence des corticoïdes retards : Hexatrione® (héxacétonide de triamcinolone), en particulier pour les grosses articulations, avec contrôle du caractère intra-articulaire de l'injection.



8.3.2 - Les synoviorthèses :
Elles réalisent une destruction de la membrane synoviale par un procédé chimique (acide osmique) ou un procédé radioactif (Ytrium, Erbium, Rhénium selon les articulations). Elles sont utiles lorsqu'une articulation reste inflammatoire ou que l'inflammation récidive rapidement après infiltration corticoïde. L'utilisation des produits isotopiques est contre-indiquée chez la femme jeune. Le nombre de synoviorthèses isotopiques est limité pour un même patient en raison du risque néoplasique.



8.3.3 - La physiothérapie sédative :
Elle permet une diminution des phénomènes inflammatoires locaux par l'apport de chaleur humide sous la forme d'application de paraffine sur les mains, de paraffango sur les grosses articulations.



8.3.4 - Les orthèses, l'économie articulaire :
La réalisation d'atelles posturales vise à limiter les déformations, en particulier aux mains. Elles sont à porter surtout la nuit. Sinon, le principe est celui de l'économie articulaire en s'équipant d'aides techniques. Ce travail s'intègre habituellemnt dans le cadre d'un programme d'ergothérapie. Il s'adresse à des polyarthrites présentant déjà des lésions articulaires et des déformations. La prescription ne peut être que personnalisée en fonction des habitudes de chaque patient.



8.3.5 - La rééducation :
Il s'agit surtout d'une kinésithérapie active assistée





8.4 - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :
Ils tiennent une place importante dans le traitement des PR. Ils ont 2 objectifs :

8.4.1 - A un stade précoce :
C'est la protection de la destruction articulaire par l'ablation de la membrane synoviale (synovectomie) réalisée soit sous arthroscopie soit par arthrotomie. Il s'agit aussi bien de synovectomie articulaire que de ténosynovectomie.



8.4.2 - A un stade tardif :
C'est la chirurgie réparatrice qui utilise :

- les arthrodèses. L'arthrodèse supprime le phénomène douloureux. Elle supprime le mouvement et ne s'adresse donc qu'à des articulations dont l'enraidissement aura un retentissement fonctionnel modéré (inter-phalangienne du pouce, radiocarpienne, sous-astragalienne…)

- les prothèses articulaires. Elles permettent la conservation de la fonction articulaire. Elles sont très utilisées à la hanche, au genou. Elles peuvent être proposées pour l'épaule et le coude.



8.5 - INFORMATION DU MALADE :
Elle est un temps important du traitement. Il est montré que l'évolution est plus favorable chez les patients inforrmés tant des risques évolutifs de la maladie que des avantages et inconvénients des différents traitements que les patients ignorants ou incapables de comprendre.

L'information technique doit donc porter sur les diverses possibilités thérapeutiques, les effets secondaires éventuels et leur surveillance; elle comporte des conseils permettant d'améliorer la qualité de vie.

Une information bien conduite doit dédramatiser la PR , permettant au patient et à son entourage de gérer de façon dynamique la situation. Une prise en charge médico-psychologique et des entretiens avec un psychiatrepeuvent permettre de mieux appréhender le vécu de la maladie.

9. Principes du traitement



Le traitement de la PR est complexe.

• Le traitement de la PR doit être global, prenant en charge tous les aspects de la maladie. Il ne peut se concevoir que par une action concertée entre le médecin traitant, le rhumatologue, le chirurgien, le rééducateur, le kinésithérapeute ou l'ergothérapeute, l'assistante sociale… La prise en charge psychologique, sociale et professionnelle de ces patients est un aspect également important et nécessite une éducation du malade et de son entourage familial.

• Le traitement symptomatique est toujours nécessaire, agissant sur la douleur et l'inflammation, en sachant que les complications gastriques des AINS sont fréquentes et rendent alors difficile la sédation de la douleur.

• Le traitement doit être précoce. Les traitements de fond doivent être envisagés le plus tôt possible. Le choix du médicament à introduire va relever de différentes notions :

- c'est au cours des premières années d'évolution que les lésions érosives connaissent leur rapidité maximum d'évolution (figure 1).

- les bénéfices à attendre d'un médicament doivent être comparés aux risques iatrogènes. Tous les médicaments décrits dans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires” se sont montrés plus efficaces que le placebo dans le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques de la PR. Seuls certains d'entre eux se sont par contre montrés efficaces pour ralentir l'évolution des lésions osseuses évaluées sur les radiographies: Allochrysine®, Novatrex®, Salazopyrine®, Arava®, Neoral®. Les agents biologiques anti-TNFa sont les seuls qui peuvent bloquer l'évolution de la destruction articulaire.

- le taux de maintenance thérapeutique tient compte des effets secondaires et/ou de l'inefficacité comme cause d'arrêt des traitements de fond (figure 2). Le traitement le plus efficace avec le moins d'effets secondaires sera celui qui possédera la meilleure observance auprès des patients. Ainsi peut on noter un taux de maintenance de l'ordre de 50% à 5 ans avec le méthotrexate, contre seulement 20 à 25% à ans pour les autres traitements.

- les risques iatrogènes doivent être adaptés au risque de sévérité de la maladie, sévérité évaluée sur les critères précédemment décrits..

Ainsi peut on, de façon schématique, envisager différents choix de traitement de fond de première intention selon qu'on traite une PR potentiellement bénigne, sévère ou de sévérité intermédiaire (Figure 3). En fonction de la réponse thérapeutique et de la tolérance, le traitement de fond sera poursuivi ou changé. Dans tous les cas, l'efficacité des traitements de fond ne pourra être réellement évaluée qu'aprés 3 à 6 mois d'un traitement bien conduit, à posologie efficace. Les immuno-suppresseurs (Endoxan®) sont réservés aux PR sévères et en cas de vascularite.

• Les infiltrations locales, les synoviorthèses et les synovectomies doivent être envisagées précocément mais après mise en route d'un traitement de fond. Elles doivent avoir un but de protection de l'articulation et, hormis leur action antalgique, ne se justifient pleinement que lorsque l'interligne articulaire est encore respecté.

• Les orthèses et l'économie articulaire sont des éléments du pronostic et ne doivent pas être négligées. La chirurgie réparatrice n'intervient qu'à un stade tardif de l'affection et vise à restaurer la fonction.



Figure 1 : Rapidité d'évolution des lésions articulaires radiologiques en fonction de l'ancienneté de la maladie. Cette évolution apparaît plus rapide au cours des 3 premières années (a) et se poursuit ensuite tout au long de la maladie (b) (ES= score d'érosions).


Figure 2: TaFigure 2: Taux de maintenance thérapeutique des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde d'après Sany J et coll.




Figure 3 : Stratégie pour le choix d'un traitement de fond d'une polyarthrite rhumatoïde débutante.

_________________
Docteur My Ahmed IDRISSI  
Administrateur-fondateur du Forum
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RHUMATISMES
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