my ahmed
Médecin et Administrateur du Forum
 
Age : 64
Inscrit le : 28 Juil 2005
Messages : 2245
Maladie ou Prof Médicale : Médecin
|  Sujet: POUR VOTRE SOUTIEN A L 'AAMM , VEUILLEZ NOUS ADRESSER CE ...  Dim 15 Juil - 22:02 | |
| BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES
Nom ....................................Prénom
Fonction... ............................Adresse
Pays.................. Ville ...............................Phones…..
* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Sympathisant 2 Honoraire 3 Donateur 4 Actif
5 Correspondant régional , à : Etranger, à ; 6 Conseiller
7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :
Il est myasthénique : oui , non .
Il est porteur d'une autre déficience neuromusculaire :
8 Je suis moi-même atteint d'une autre myopathie : depuis 19. et suivi par le Dr à
ou d’une autre maladie rare ou orpheline :
9 Je vous adresse :
Ma photo pour figurer dans le prochain bureau comme membre actif
Avec mon N° de carte d'identité :
10 Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : dirhams
* Ma société vous propose une aide consistant en :
* Je vous promets une aide de :
11 J'en parlerai au responsable, M :
Téléphonez, SVP au 061252005, si c'est confidentiel
12 Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :
13 Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d' agir :
14 Je vous rapporte le problème suivant :
Date Signature
--------------------------------------------- A ADRESSER AU DR MY AHMED IDRISSI, PRESIDENT DE L’AAMM
[size=12]EXPERT ASSERMENTE 112, AVENUE MED DIOURI, KENITRA , MAROC
TEL, FAX : 00212-0-37376330 MAROC, GSM 061252005
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