Adhésion à l'association des Myasthéniques AAMM

BULLETIN D'ADHESION ( à imprimer et adresser )

A L'ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC

Nom Prénom
Fonction Adresse
Pays Ville Phone

* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :

1 Fondateur 2 Honoraire 3 Donateur 4 Actif

5 Correspondant Régional , à : Etranger, à : 6 Conseiller

7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :

Il est myasthénique : oui , non . Il est porteur d'une autre déficience :

8 Je suis moi-même atteint d'une myasthénie ou d’une autre myopathie :
depuis 19 , 200 et suivi par le Dr à

* Je vous adresse :

1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N° de carte d'identité :

* Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : ......dirhams,euros,

* Ma société vous propose une aide ou un soutien consistant en ....

* Je vous promets une aide de ....

* J'en parlerai au responsable, M : Phonez SVP au 061252005, si c'est confidentiel

* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :

* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d' agir :

* Je vous rapporte le problème suivant :

Date Signature

A ADRESSER A L’AAMM, AU : DR MY AHMED IDRISSI
112, AVE MED DIOURI, KENITRA, MAROC, TEL-FAX : 00212-0-37376330 ASSISTANCE 061 25 2005 , maidoc@caramail.com , aamm25@gmail.com

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